백내장 수술의 다초점 렌즈 실비 보험 청구가 될까.
오늘도 평소와 다름없이 분주한 하루종일 밀린 상담을 순서대로 진행했지만,
그 중에는 담당자가 없어 간단한 질문조차 들을 곳이 없어 답답하고 하단 분들도 있고 전자서명이 한꺼번에 되지 않아 고생한 건부터 청약을 위한 심사 진행은 물론,
아파서 내원했는데 서류는 뭘 빼야 하는지 묻는 분들께 답변도 조금씩 드리니 더 바빴던 하루였던 것 같습니다.
아무리 여기저기 바쁘고 수선적이더라도 보험청구는 당연히 제일 먼저 해야 하는 것, 혹시 빠진 게 있는지, 금액은 제대로 나와 있는지 하나씩 체크해보는 것도 중요합니다.
이번에 백내장 다초점 렌즈 수술 후 실비 보험 청구 건에 대해 심사를 실시했는데 오늘 통과된 것 같습니다.
다행히 빠짐없이 지급되었습니다.그 과정이 순탄치 않았어요. 왜냐하면 생각지도 못했던 보험회사 직원을 만나야 했기 때문입니다. 순탄치 않은 거랑 무슨 상관이 있을까 싶은데…
막상 낯선 이들을 만난다고 생각하니 불편한 느낌과 불안한 마음이 먼저 느껴져 마치 무언가의 죄인이 된 것처럼 느껴졌습니다.그들을 만나기 전의 상황은 대체로 이렇습니다.
눈앞이 흐릿해지는 증상이 계속되고 게다가 사물까지 여러 겹 겹쳐 보여 노안 같지 않게 흐릿해질 때까지 도저히 안 될 것 같아 내원했는데요.
희미하게 보이는 원인은 눈 안에 있는 수정체가 혼탁한 이유가 가장 크다고 했습니다.
전형적인 백내장 증상 중 하나로 이를 개선하기 위해서는 그 혼탁한 수정체를 없애고 다초점 렌즈를 삽입하는 수술을 하는 것이 좋다고 말했습니다. 이는 백내장 수술의 일부이며,
시력을 되찾음으로써 일상생활에 도움이 되는 것은 다행이라고 할 수 있지만 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목이라는 점, 그래서 한눈에 알 수 있는 가격만으로도 만만치 않았던 상황이었습니다.
그러면 이런 경우, 즉 ‘비급여’ 항목이 발생할 경우 실비보험에서 지급이 되는 건가요?할 수 있다, 할 수 없다고 따지기 전에 약관에서 말하는 지급 ‘기준’을 먼저 알아봐야 합니다.
약관에서 말하는 기준이 되는 조건은 건강보험법에서 정하는 요양급여 부분 또는 의료급여법에서 정하는 의료급여 중 본인부담금과 ‘비급여’를 합한 본인이 실제로 부담한 금액을 지급합니다.(단 공제금액 제외) 여기서 말하는 비급여 항목에는 백내장 다초점 렌즈 수술도 포함되어 있습니다.그런데! 이건 가입 시기마다 달라서 논란이 된다는 거죠. 왜요?
진단서 16년 이후 가입자는 보장 제외가 되기 때문입니다.사실 이 부분이 핵심 내용이기도 해요.그럼 16년 전이라고 해서 모두 포함되는 것입니까.그렇지 않습니다. 단순 시력교정술은 제외된다는 것을 알아두세요.
진료비 영수증과 같은 내용을 사전에 체크하고 보험금 청구 시 필요한 서류를 전달했습니다.참고로 서류는 초진기록지, 진료비 영수증, 진료비상세 내역서, 진단서 등이 필요했습니다.
수술 확인서이지만 가입한 내용에 따라 추가 서류가 필요한 경우도 있습니다. 예를 들어 일당이나 수술 특약이 있다면요. 마침 그 특약이 있어서 추가로 입퇴원 확인서와 수술 확인서를 요청했습니다. 제출했더니 보험회사 직원이 현장조사를 한다고 해서 나온 겁니다.
가끔실사가나오면절대응대하지않고동의서에서명도하지마라는경우가있는데이건잘못됐어요. 그렇게 되면 심사가 이뤄지지 않고 보험금을 지급함에 있어 오히려 시간을 더 늦출 뿐입니다.
애초에 고지 의무만을 성실하게 이행하고 있다면 전혀 무제한이 되는 일은 없을 거라고 생각하거든요.다만 불필요한 개인정보까지 요구할 경우 그런 부분은 당연히 제공할 필요가 없을 것입니다.
그럼 이번에 백내장 수술의 다초점 렌즈를 실시한 분은 청구 결과는 어떻게 된 것입니까?한쪽 눈에 든 비용은 대략 500만원.
실비 지급 내역서는 그 90%의 실비에서 지급되었으므로 대략 450만원(500만×90%) 18대 질병 수술비에서 100만원이다.질병 수술비로 30만원, 총 580만원 정도인데 둘 다 했으니까…1160만원이 지불됐습니다.
이번에는 누락된 항목도 없이 깨끗하게 완료.모든 일은 사람이 하기 때문에 누구나 실수할 수 있어요. 따라서 다시 꼼꼼히 체크하고 확인해야 보험누락 없이 잘 관리할 수 있습니다.