그레이브스병, 갑상선기능항진증의 진단과 치료는?
그레이브스병은 갑상선항진증의 대표적인 질환으로 남성보다는 여성에게 많이 발생하는 자가면역성 질환입니다.
여성의 2%에서 발생하며 이는 남성보다 약 10배 많은 수치입니다.
20~50세 청장년층에서 호발하며 환자는 안구가 돌출되는 안병증이 나타나고 갑상선종을 동반하지만 기초대사가 항진해 식욕은 증가하지만 몸은 마르고 가슴이 두근거리고 땀이나 손떨림 증상이 나타나게 됩니다.
이외에도 불안하거나 초조해지는 증상이나 심계항진, 불면증, 발한과다, 설사, 희발월경, 심방세동, 빈맥, 혈압상승, 여성형 유방, 피부가 따뜻하고 습기, 안검 처짐, 탈모 증상을 생각할 수 있습니다.
간혹 특발성 혈소판 감소증과 같은 자가면역성 질환을 앓거나 백반증 또는 류마티스 같은 관절염이 동반되기도 합니다.
갑상선중독증은 그레이브스병 외에도 아급성갑상선염, 무통선갑상선염, 독성다결절갑상선종, 독성선종, 약물, 뇌하수체 TSH 분비종양 등에 의해 일어나기도 합니다.
갑상선의 기능이 증가하고 갑상선 호르몬을 과도하게 생성하는 질환인 갑상선기능항진증의 가장 흔한 발병 원인이 그레이브스병입니다.(전체 갑상선 기능 항진증의 60~80%)
갑상선 기능 항진증 진단은 어떻게 할까요?
그레이브스병 진단은 갑상선 중독증, 미만성 갑상선종, 눈병이 있는 경우 쉽게 진단할 수 있지만 눈병이 없는 경우도 흔하므로 혈액에서 갑상선 호르몬을 측정하여 진단할 수 있습니다.
갑상선자극호르몬(TSH), 유리T4(FT4) 검사를 기본으로 하며 TSH가 정상보다 감소하고 FT4가 증가하고 있는 소견을 보이지만 TSH는 감소하고 FT4가 정상인 경우 불현성 갑상선중독증입니다.
갑상선기능항진증의 5~10%는 FT4는 정상이고 T3가 증가한 T3 갑상선중독증을 나타내므로 FT3, T3 검사를 실시합니다.
갑상선기능항진증 치료는?
갑상선기능항진증 치료는 일시적인 갑상선중독증인지를 감별하지만 아급성갑상선염 등으로 인한 일시적 중독증의 경우 항갑상선제는 사용하지 않으며 증상이 있는 갑상선중독증에는 베타차단제가 대중요법으로 사용됩니다.
갑상선중독증이 의심되거나 진단된 경우에는 베타차단제 치료로 심박수와 수축기 혈압을 낮추고 근력저하, 떨림, 불안 및 운동능력을 호전시키도록 합니다.
갑상선 중독 증상이 있는 고령자 또는 안정 시 심박수가 분당 90회를 넘는 경우 베타차단제 투여를 고려할 수 있습니다.
그레이브스병으로 진단받은 경우 항갑상선제 치료, 방사성 요오드 치료, 갑상선 절제술(수술) 치료를 할 수 있습니다.
항갑상선제 치료
- 관해 가능성이 높은 경우 갑상선종이 작고 경증인 갑상선기능항진증을 나타내 TSH 수용항체가 없거나 역가가 낮은 여성 환자
- – 고령자나 기대수명이 짧은 질환을 가지고 있거나 수술 위험도가 높은 경우
- – 요양원 등 동시설에 거주하는 환자로 방사선 안전수칙을 지키는 것이 어려운 경우
- – 중간 정도 내지 중증 눈병증을 동반하는 경우
방사성 요오드 치료
- 향후 임신 계획이 있는 여성 환자, 방사성 요오드 치료 후 4~6개월이 경과해 갑상선 기능이 정상적인 상태에서 임신을 권장한다.
- – 수술 위험도가 높은 질환을 병발한 환자 – 이전에 목 부위에 수술이나 방사선 조사 치료를 받은 환자
- – 항갑상선제 치료가 금기인 환자
갑상선절제술 – 압박증상이 있거나 80g 이상의 큰 갑상선지 방사성요오드 섭취율이 상대적으로 낮은 환자 – 세포검사 결과 갑상선암 의심 또는 미결정 등의 갑상선암이 의심되거나 확진된 환자 – 검사상 냉결즈와 같은 큰 결절이 있는 환자 – 부갑상선기능항진증을 동반한 환자 – 4~6개월 이내 임신을 계획하는 환자 – TSH 수용체 항체의 역가가 매우 높은 경우 – 중간 정도 내지 중증 눈병이 동반되는 환자
갑상선기능항진증 치료별 금지사항은?
항갑상선제에 대한 중대한 부작용이 나타날 경우 항갑상선제 치료를 하지 않도록 합니다.
임신부나 수유부의 경우 갑상선암이 확진되거나 의심되는 경우, 4~6개월 이내 임신을 계획 중인 경우 방사선 안전수칙을 수행하지 못할 경우 방사성 요오드 치료를 시행하지 않습니다.
수술 위험도가 높은 질환이 있거나 심장이나 폐질환, 말기암 등 기대수명이 짧은 질환이 동반된 경우, 임신 중인 경우 갑상선절제술을 시행하지 않지만 갑상선기능항진증을 신속히 치료할 필요성이 있는 환자나 항갑상선제를 사용할 수 없는 환자의 경우 수술을 고려할 수 있습니다.
갑상선기능항진증 약물치료는?
메티마졸의 한국, 일본, 유럽에서는 메티마졸이나 PTU와 같은 항갑상선제를 사용하여 갑상선 호르몬 생산을 저하시키는 치료는 일차 치료를 선호하고 있습니다.
임신 1분기, thyroid storm 등을 제외하고는 모든 환자에게 선호됩니다.초기 용량은 PTU300~400mg/day, 메티마졸 30~40mg/day로 시작되며 치료 시작 4~8주 후 FT4가 대체로 정상 상태가 되면 감량을 시작합니다.
보통 12~18개월 정도의 약물을 유지하고 치료 후 관해율은 35~76% 정도이며 치료 후 재발은 3개월 이내에 75%, 그 외는 대부분 6개월 이내입니다.
그 후, 그레이브스병의 15%는 갑상선 기능 저하증이 발병할 수도 있습니다.
드물게는 무과립구혈증이나 감염 등의 심각한 부작용이 나타날 수 있으므로 약제를 사용하기 전 혈액검사로 CBC와 감기능을 측정하고 약물을 중단하기 전 TSH-R-Ab를 측정하여 정상치가 되면 관해확률이 높고, 관해되지 않은 경우 12~18개월 정도 적은 용량으로 유지합니다.
항갑상선제의 부작용은?
항갑상선제의 부작용은 가려움증을 동반한 피부발진, 황달, 회백변, 진한 소변, 관절통, 복통, 메스꺼움, 피로, 발열이나 인후염 증상 등이 나타날 수 있는데 이때 즉시 병원을 방문하시기 바랍니다.
항갑상선제 치료를 시작하기 전에 전무과립구증이나 간 손상이 예상되는 증상이 있는 경우 약물 복용을 중단하고 응급실로 오도록 하며, 항갑상선제 치료를 시작하기 전에 기초 백혈구 수 검사와 간 기능 검사를 하도록 합니다.
항갑상선제 치료를 받고 있는 환자에게 사용기간과 용량에 관계없이 열이 나거나 목의 염증이 나타나면 백혈구 수 검사를 해야 합니다.
항갑상선제를 복용하는 환자가 가려움증을 동반한 피부발진, 황달, 회백변, 진한 소변, 관절통, 복통, 메스꺼움, 식욕부진, 피로 등의 증상을 호소할 경우 간기능검사로 간세포 손상 여부를 확인해야 합니다.
피부 발진이나 가려움증 등의 경미한 부작용은 항갑상선제를 중단하지 않고 항히스타민제로 치료하는데 경미한 부작용이 지속될 경우 다른 종류의 항갑상선제로 바꾸거나 항갑상선제를 중단하고 방사성 요오드 치료나 수술을 하기도 합니다.
무과립구증, 간독성, 혈관염 등의 중증 부작용이 나타나면 항갑상선제 간 교차반응이 있으므로 다른 종류의 항갑상선제로 바꾸는 것이 권장되지 않습니다.
항갑상선제 치료 시 추적검사는?
항갑상선제 치료를 시작하고 4주 후 갑상선 기능검사를 실시하여 항갑상선제 용량을 조절하도록 합니다.
이후에도 주기적으로 갑상선 기능검사를 하게 되는데 초기에는 4~8주 간격으로 하고 갑상선 기능이 정상이 되면 2~3개월 간격으로 검사합니다.
통상 혈청 FT4, TSH를 검사하고 T3 검사가 필요한 경우도 있지만 치료를 시작한 지 수개월이 지나도 TSH가 억제된 상태로 남아 있을 수 있으므로 치료 초기 치료 효과를 모니터하기에 좋은 지표는 아닙니다.
항갑상선제 치료 기간은?
메티마졸로 1차 치료를 시작한 경우에는 12~18개월 이상 지속적인 복용이 필요합니다.
이후 혈청 TSH 수치가 정상화되고 TSH 수요체 항체가 음성이 되면 항갑상선제 중단을 고려합니다.
메티마졸 치료가 끝나고 그레이브스병이 재발한 경우에는 방사성 요오드 치료나 갑상선 절제술을 고려할 수 있지만 환자가 다른 치료법을 원하지 않거나 소량의 항갑상선제로 정상 갑상선 기능을 유지할 수 있다면 저용량의 메티마졸을 2~3년 정도 장기 투여할 수 있습니다.
약물 치료나 방사성 요오드 치료 효과가 없거나 금기의 경우 갑상선 전 절제술이나 근전 절제술을 할 수 있습니다.
수술 후에는 저칼슘혈증이나 부갑상선기능저하증이 동반될 수 있으므로 혈액검사를 하여 결과에 맞게 칼슘과 비타민D를 보충하도록 하고 수술 후 모든 환자는 신지로이드 보충이 필요합니다.
불현성 갑상선기능항진증 치료에 대해서는 이견이 있을 수 있으나 대체로 TSH<0.1mU/L의 경우 65세 이상 환자, 65세 미만이지만 심혈관질환이나 골다공증, 갑상선중독증 증상이 있는 환자의 경우 치료하는 것이 좋습니다.
임신부의 경우 갑상선 기능 항진증이 심하면 임신 가능성이 낮으므로 임신 가능성이 낮은 여성에게는 갑상선 기능이 조절된 후 임신을 계획하는 것이 좋습니다.
임신 중 그레이브스병은 임신 1분기에는 PTU로 치료하고 그 이후에는 MMI가 선호됩니다.
매월 갑상선 기능검사를 실시하여 total T4와 T3가 임신 정상치를 약간 웃돌거나 임신 전 FT4 정산치의 상한치 이하로 조절합니다.
임신이 진행되면서 질병의 활성도가 감소하는 경향이 있고 항갑상선제 용량이 줄어들어 출산 후 다시 질병이 활성화되는 경우가 많습니다.
임신 3분기에 TSH-R-Ab를 측정하고 높은 경우 신생아에서 자연성 갑상선 기능 항진증일 가능성이 있으므로 검사를 요합니다.
갑상선 기능 항진증 검사 및 치료에 관한 문의는?
02-529-3045,02-529-3002
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