응급간호 급성 관상동맥증후군 환자의

Ⅰ. 급성 관상동맥증후군(Acut e Coronary Syndrome)의 이해

관상동맥
A. 관상동맥의 위치
1) 관상동맥은 대동맥 판막(aortic valve) 바로 위, 상행대동맥(ascending aorta)에서 시작된다.2) 관상동맥은 전신에 혈액을 보내기 위하여 심장의 수축기가 끝난 후 대동맥판막(aortic valve)이 닫혀 생기는 이완기압에 의하여 심장으로 혈액을 보낸다.관상동맥에 의한 혈류량은 심박출량의 4~5%정도이다.4) 관상동맥은 심근의 가장 바깥쪽인 심외막(epicardium)에 위치해 있어 혈액공급이 차단되면 혈관에서 가장 먼 심내막(endocardium)에서 혈액공급이 차단된다.
나. 주요 관상동맥
우관상동맥(Right coronary artery, RCA) 우심방과 우심실 사이를 지나면서 여러 가지가 우심실을 덮고 있는 형태이다.즉 RCA가 정체되면 우심방에 경색을 초래해 전도체계(AV 노드)에 이상이 생기게 된다.
2) 좌전하행관상동맥(LAD, Left anteriordescending artery) 우심실과 좌심실 사이를 지나 좌심실 혈액의 45~50%를 공급하는 매우 중요한 동맥이다.
3) 좌회선지동맥(LCX, Left circumflex artery) 좌심방과 좌심실 사이를 빙글빙글 돌면서 지나간다.

2. 관상동맥질환(coronary arte ry disease) 허혈성 심장질환(Ischemic heart disease)은 관상동맥이 좁아져서 심장근육이 필요로 하는 혈액공급이 올바르지 못한 질환으로서 흔히 관상동맥질환(coronary artery disease)이라고 한다.관상동맥질환은 크게 안정형 협심증(stable angina)과 급성 관상동맥증후군으로 분류된다.급성관상동맥증후군은 불안정형 협심증(unstable angina), 비ST분절상승심근경색(NSTEMI; Non-STsegment Elevation Myocardial Infarction), ST분절상승심근경색(STEMI; STsegment Elevation Myocardial Infarction)으로 구분된다.

가. 협심증

안정형 협심증(Stable Angina) 일시적인 심근허혈에 의해 발생한다.운동과 같은 신체활동 후 15분 정도 흉부 불쾌감이 지속되지만 휴식이나 약물로 호전된다.가스가 차거나 소화불량처럼 느껴지기도 하며 통증은 팔, 등, 다른 부위로 방사될 수 있다.
2) 불안정형 협심증(Unstable Angina) 심근경색 전허혈 단계이며 휴식 시에도 발생하며 안정형보다 지속시간이 길다.가슴 부위의 불쾌감은 이전보다 더 심하고 오래 발생하며 시간이 지날수록 심장마비를 일으킬 수 있다(ACSacute coronary syndrome)로 분류한다.

나. 심근경색1) 비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI; Non-ST Elevation Myocardial Infarction) 불안정형 협심증의 임상 양상을 보이지만, 12 유도심전도상 ST분절 상승이 없으므로 심근효소(cardia cmarker)의 상승으로 확인할 수 있다.

2) ST분절상승 심근경색(STEMI-STElevation Myocardial Infarction) 흉부 불쾌감을 호소하는 환자에서 12 유도심전도상 ST분절상승과 심근효소(cardia cmarker)의 상승이 확인된 경우로서 관상동맥이 완전히 막혀 심근괴사가 진행되는 응급상황에 해당한다.

3. 원인 및 병태생리

가. 원인동맥경화증으로 관상동맥의 동맥경화반이 파열되거나 균열이 생겨 형성되는 혈전으로 관상동맥이 막혀 심근괴사가 진행되는 것이다.관상동맥 수축, 관상동맥 색전증, 관상동맥 박리증 등으로 급성 심근경색이 발생할 수 있다.

위험자 연령(남자 > 45세, 여자 > 55세), 성별(남자), 인종(백인), 직계가족의 조기 심장 병력(남자 < 55세, 여자 < 65세), 흡연, 이상지질혈증(dyslipidemia), 고혈압, 당뇨병 등이 있다.

나병태생리

관상동맥 증후군의 진행과정
그림은 서서히 죽상경화판(atherosclerotic plaque)이 축적되어 관상동맥 증후군으로 진행되는 과정이다.

외막 중막 내막 삼중으로 이루어진 정상혈관은 내강이 깨끗하다.혈관 내에 지질과 동맥경화성 죽상반이 쌓여 내강이 좁아지면 전형적인 협심증 증세를 보인다.격렬한 운동은 불쾌감이나 흉통을 일으킨다.대나무 윗부분이 파열돼 응고물질이 달라붙어 혈전(clot)이 형성되면 혈관 내강은 더 좁아진다.이전보다 흉부 불편, 흉통이 더 오래 지속되는 상태가 불안정형 협심증이며, 이때는 심근효소의 트로포닌은 정상 수치이고 심전도도 정상이다.이후 혈관의 지름이 더 좁아져 심장근육이 받게 되는 혈액의 양, 즉 산소공급이 감소하면 심장근육이 손상돼 심근효소 트로포닌이 상승하게 되고 이런 상태를 NSTEMI, 혈관이 thrombus로 막힐 때를 STEMI라고 한다.

Ⅱ. 급성 관상동맥증후군 감별진단 급성 심근경색 의심환자는 증상이 시작된 지 1시간 이내에 심실세동일 가능성이 15배 증가한다.따라서 빠른 신체 사정과 12유도 심전도 획득이 매우 중요하다.

증상 및 징후
가. 흉통
가슴앓이의 양상 ‘가슴을 돌로 짓누르는 것 같다’, ‘가슴이 터질 것 같다’, ‘뭉친다’, ‘묵직하다’, ‘탈 것 같다’, ‘짜낼 것 같다’, ‘아프다’
2) 방사통 심장에서 분지하는 구심섬유(감각신경)와 다음 그림의 각 부위에서 분지하는 구심섬유(감각신경)가 척수로 만나 중추신경계로 신호를 보내기 때문에 발생하는 증상

3) 가슴통증의 유발 요인, 완화 요인

가) 안정형 협심증(Stable angina)

나)불안정형 협심증의 가슴통증 빈도가 늘고 지속기간이 길어져 증상이 쉽게 유발된다.다), 심근경색의 가슴 통증은 휴식이나 니트로글리세린(NG) 사용에도 완화되지 않고 지속기간이 30분 이상 또는 수시간 지속된다.

나. 비특이적 증상이나 징후급성관상동맥증후군 환자로 심근허혈에 의해 나타나는 비특이적 증상에도 주의를 기울여야 한다.

1)의 호흡곤란(dyspnea): 심한 경우 청색증이 동반될 수 있음 2) 가슴 답답함 3) 혈압 상승: 심박출량 저하를 보상하기 위한 교감신경계 활성화로 발생 4) 발한(Diaphoresis): 자율신경계 반응으로 발생5) 구역 6) 피로감(Weakness) / 실신: 심박출량 저하를 보상하기 위한 교감(Diaphoresis) : 심박출량 저하로 인해 발생

2) 심전도

가는 것이다., 급성 심근경색 의심환자로 심전도 시행기준 1) 병원 도착 후 10분 이내에 12유도심전도를 시행한다.2) 처음으로 심전도가 정상일지라도 환자의 증상이 지속되며 임상적으로 강하게 STEMI가 의심되면 5~10분 간격으로 반복 시행한다.

나. 12 유도 심전도 이해 1) 구입 유도는 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, aVL, aVF, aVR에서 흉부 유도는 V1~v6이다.2)12 유도 심전도에서 정면을 기준으로 심장 아래 방향 벡터를 보는 유도는 Ⅱ, Ⅲ, aVF, 변방향은 I, aVL, V5, V6, 오른쪽 방향은 V1, aVR, 전방향은 V2-V4이다.언덕을 오르거나 하며 출전하는 등 일정 강도 이상의 운동을 할 때 유발되지만 감정적인 흥분, 추운 날씨에도 유발된다.30초 동안 10분 정도 나타나고 휴식으로 완화되어 NTG 투여 시 35분 내에 급속하게 소실된다.

다급성 심근경색의 심전도 변화 급성 심근경색의 전형적인 심전도 변화는 2개 이상의 인접 유도에서 ‘ST분절 상승’과 ‘병적 Q파’의 출현이다

ST 분절 상승은 사지 유도에서는 1mm 이상, 흉부 유도에서는 2mm 이상 상승하였을 때라고 정의한다.

2) 심근 내의 손상 범위에 따라 그림과 같이 ST분절의 하강과 상승이 나타나고, 심근경색의 경우 심근 전층 손상에 의해 ST분절의 상승이 나타난다.

병적인 Q파는 심근경색 발병 수시간 또는 며칠 후에 나타나며, 폭이 0.04초 이상, 깊이가 R파 높이의 25%를 넘을 때라고 정의한다.

4) 심근경색 발생 후 시간 경과에 따른 심전도 변화는 다음과 같다.

라.심근경색의 유형과 12유도심전도 변화심근 각 부위에 따라 주로 혈액공급을 담당하는 관상동맥이 다르기 때문에 12유도심전도의 변화에 따라 어떤 혈관에 문제가 생겼는지 유추할 수 있다.

하면부 심근경색(Inferior MI) : Ⅱ, Ⅲ, aVF에서 ST분절 상승 전체 심근경색의 40~50%를 차지하며 일반적으로 전면부 심근경색(anterior MI)보다는 예후가 좋다.하면부 심근경색 환자의 40%에서 우심실 경색이 동반된다.따라서 하면부 심근경색이 의심될 때는 반드시 우측유도(right sided leads)를 달아 우심실경색을 확인할 필요가 있다.우심실 경색이 있으면 V4R-V6R에서 1mm 이상의 STElevation이 관찰된다.또 20%는 방실결절차단(AVnode block)에 의한 부정맥이 발생할 수 있다.
2) 전면부 심근경색: V1~V4에서 ST분절 상승 V1, V2는 septum의 심근괴사, V3, V4는 심장 전면부의 심근괴사를 나타낸다.전면부 심근경색은 좌전하행동맥(LAD) 폐색으로 발생하며 경색 범위가 넓어 모든 심근경색 중 예후가 가장 나쁘다.
3) 측면부 심근경색: I, aVL, V5, V6에서 ST분절상승 I, aVL, V5, V6는 심장의 측벽부 심근괴사를 나타낸다.측면부 심근경색은 좌측 전하행동맥(LAD) 및 좌측 회전지동맥(LCx)의 폐색에 의해 발생한다.주로 전면 측면부 심근경색(anterolateral MI)으로 발생한다.

3. 심근효소(Cardiac biomarker) 심근효소는 심근이 괴사해야 혈중으로 유출되므로 STEMI나 NSTEMI의 경우에만 증가하고 안정형 또는 불안정형 협심증에서는 증가하지 않는다.대표적으로 심근트로포닌(cardiactroponin I)과 CK-MB(creatine kinase, myocardial bound)가 있다.

가. 심근 트로포닌 심근 트로포닌은 심근 손상에 대한 특이성과 민감도가 높아 심근경색 감별에 좋은 방법이다.심근트로포닌은 심근 특이성이 높지만 심부전, 신부전, 심근염, 부정맥, 폐동맥 색전증, 합병증이 없는 시술 등에서도 상승할 수 있어 다른 질환과 감별해야 한다.심근경색 발생 34시간 후에 상승하기 시작해 1836시간 후에 절정에 이르고 이후 서서히 감소하기 시작해 2주일까지 혈청 내에서 검출된다.따라서 심근경색 의심환자가 내원한 경우 초기검사 결과가 정상이어도 약 2시간 후에 추가검사를 실시해 결과를 확인해야 한다.

CK-MBC K-MB는 흉통 개시 36시간 내에 상승해 1220시간 만에 최고치에 이르고 3648시간 내에 기저치로 되돌아간다.심근 손상에 민감도가 높지만 심근 트로포닌보다 상대적으로 특이도가 낮기 때문에 급성심근경색 환자로도 검출되지 않는 경우가 종종 있다.그러나 심근트로포닌에 비해 상대적으로 혈중에서 빨리 사라지기 때문에 치료 중인 심근경색 환자에서 CK-MB 수치가 다시 상승할 경우 심근경색 재발을 의심하는 지표로 사용할 수 있다.

4. 기타 영상검사

나. 심초음파 심근허혈의 임상상과 관련하여 심실벽 두께 변화, 국소벽 운동 장애를 확인하여 시간 경과에 따른 변화를 평가할 수 있으며 급성 심근경색 진단에 좋은 방법이다.

나. 방사선 핵종 화상검사 심근관류나 심근 생존을 확인하는 좋은 방법 또는 급성심근경색증의 초기 진단에 이용하지 않는다.사용되는 방사성 핵종에 따라서는 SPECT, MIBI, PET 검사 등이 있다.

C. 컴퓨터단층촬영(CT) 심근경색 부위의 영상증강 정도의 변화를 평가해 심근경색 색출이 가능하다.

자기공명영상검사(MRI) 조영제 사용 시 심근관류의 평가뿐 아니라 생존 심근과 상흔을 구별할 수 있어 수술 전후 심근 생존이나 기능을 평가하는 좋은 방법이다.

III. 급성 관상동맥 증후군에서 치료와 간호STEMI 환자는 증상 발견 12시간 이내일 경우 적극적인 재관류 요법을 조기에 실시해야 한다.관상동맥 재관류 치료는 관상동맥 중재술(PCI; Percutaneous Coronary Intervention), 혈전용해술(Fibrinolysis), 외과적 수술(CABG: Coronary Artery Bypass Graft)이 있다.

STEMI 의심환자가 응급실에 도착하면 도착부터 혈관확장(doort oballoon)까지 90분 이내를 목표로 관상동맥중재술(PCI) 시행을 권고하고 있다.이때 PCI가 가능한 병원이 아니면 120분 이내에 PCI가 가능한 병원으로 이송하는 것이 좋으나 그렇지 않으면 즉시 혈전용해술을 시행한다.혈전용해술은 도착부터 주사로 확보(doortonedle)까지 30분 이내에 시행되는 것을 목표로 한다.NSTE-ACS 환자 중 ST분절하강 또는 dynamic T파역전(허혈이 있음을 나타내는 징후)을 보이는 고위험군은 조기에 PCI 실시시킨다.NSTE-ACS 환자는 항응고용법, 항혈전용법, 항협심증 치료를 제공한다.

관상동맥 중재술과 간호사가. 관상동맥 중재술(PCI; percutaneous coronary intervention) 혈관조영을 통하여 관상동맥의 좁아진 부위를 확인한 후 죽상종(Atheroma)을 제거하고 풍선도관(balloon catheter)을 삽입하여 혈관을 확장(ballooning)시켜 stent로 혈관내경을 고정시키는 시술이다.
나 시술 전 간호 1) 환자를 안정시키고 활력 징후를 측정한다.2) 심전도 모니터를 적용하여 환자 옆에 제세동기를 준비한다(급성심근경색 환자는 증상이 시작되어 1시간 이내에 심실세동 가능성이 15배나 증가). 정맥로를 확보하고 생리식염수를 주입한다.4) 처방받은 진통제로 (주로 morphine) 통증을 조절한다.산소를 공급한다.(ACS 의심환자는 90% 이상 유지가 목표) 6) Nitroglycerin을 처방에 따라 투여한다(관상동맥을 확장시키고 관류를 증진시키는 것이 목적이지만 혈압이 저하될 수 있으므로 주의).
※ 우심실경색 환자는 nitroglycerin을 투여해서는 안 된다.(정맥귀환을 감소시키고 결과적으로 심박출량을 저하시키므로 금기)
7) 처방된 aspirin과 clopidogrel을 투여한다.8) 도관삽입부위(주로 대퇴동맥 또는 요골동맥)의 피부를 준비하여 동맥순환을 확인한다.9) 시술 동의서를 받고 제세동기와 의사 동반으로 증례실로 이동한다.
3. 시술 후 간호1) 시술이 끝나면 초기에는 심혈관 집중치료실에서 절대 안정을 취한다.처음 발생한 심근경색증으로 재관류 수술 후 흉통이 소실되고 심부전 증상, 저혈압, 부정맥 증상 등이 없는 저위험군에 해당하는 경우 24시간 이후 48시간 전에 일반병실로 이동한다.2) 도관을 삽관한 부위를 확인하고 출혈여부(hematoma)를 확인한다.3) 대퇴동맥에서 삽관한 경우 족배동맥 맥박을 확인하여 시술 전과 비교하여 좌우 족배동맥 맥박을 비교한다.4) 잠자리 안정을 취하고 심전도 모니터링을 하여 산소포화도를 유지한다.5) 초기 4~12시간에는 금식하거나 맑은 액체 정도만 주고 필요에 따라 처방된 배변완화제와 신경안정제를 투약한다.6) 병실에 전실후 보행훈련을 합니다.

라 급성 심근경색에 주로 사용되는 약물 요법

항응고제: 혈색전증 예방 미분화 헤파린, 저분자 헤파린(Enoxaparin), 와파린
2) 항혈소판제가) Asprin: cyclooxygenase-1을 억제하여 트롬복산 형성을 차단하고 혈소판의 응집을 저해한다.금기증이 없는 경우 모든 심근경색 환자에게 투여한다.아데노신 이인산염 수용체 길항제(ticlopidine, clopidogrel): ADP 수용체에 비가역적으로 결합하여 ADP 의존혈소판 응집을 억제한다.스텐트를 이용한 1차 재관류술 시행 시 aspirin과 동반 투여한다.
3) Nitrates가) 플라크에서 혈액 공급 장애를 받는 부분의 혈관이완으로 심실의 전부하와 산소 요구량을 감소시킨다.우심실경색이 없는 것으로 확인되며 저혈압이 없는 경우(SBP> 90mmHg) 심근경색증후군의 흉통조절 목적으로 사용한다.
β차단제가) 심근의 산소 요구를 감소시켜 협심통 발생을 감소시킨다.적은 양의 metoprolol과 atenolol은 부작용이 적어 효과적이다.저혈압이나 심부전증이 없고 안정된 상태로 입원기간 내에 투여하고 β 차단제 사용 중단 시 빈맥이나 저혈압과 같은 교감신경 흥분 반동 증상을 관찰한다.
5) Morphine Nitroglycerin에 반응하지 않는 흉통에 효능이 있으며 투여 시 호흡부전을 관찰해야 한다.

2. 정맥 내 혈전용해술(Fibrinolysis)과 간호사. 혈전용해술1) 적용지침 STEMI 의심환자의 경우 증상 12시간 이내라면 병원 도착 후 30분까지 혈전용해제를 투여하는 것이 목표이다(Doorton edle).

2) 혈전용해제 투여의 금기증을 반드시 확인한다.

3) 혈전용 해제의 종류가) St reptokinase(Kabikinase)나 Anistreplase(Eminase)

다 ) Recombinant tissue plasminogen activators ( rtPA ) ( 1 ) Alteplase ( Activase or Actilyse ) ( 2 ) Reteplase ( Retavase ) ( 3 ) Tenecteplase ( TNK – tPA )

나. 혈전용해술과 관련된 간호중재혈전용해제의 작용 및 부작용을 감시한다.1) 저혈압 발생여부를 모니터링하고 필요에 따라 수액을 투여한다.2) 알레르기 반응에 대비한다. 가)투약 전에 알레르기 과거력을 확인한다.처음 한 시간은 15분마다 활력징후를 측정한다.Epinephrine을 미리 준비하여 과민반응에 대비한다.재관류 이상 리듬을 관찰한다.재관류와 함께 축적된 대사노폐물, oxygenfree radicals, 칼륨의 배설로 심실빈맥, 동성서맥 등을 유발시킬 수 있으므로 지속적으로 관찰한다.4. 재폐색 증상을 사정한다.가) 재발한 흉통, ST분절 상승, 오심, 발한 등 재폐색 증상을 사정한다.혈전용해술 치료를 받는 환자의 1020%에서 치료 후 첫 24시간 이내에 발생한다.재폐색 예방을 위해 처방된 항응고제, 항혈소판제, 혈관성형술 등을 투약한다.헤파린 사용 시 초기 용량 5000유닛을 정맥 주입 후 시간당 1000유닛으로 지속 주입한다.E) 혈전용해제 주입 후 4~6시간 이내에 PTT 측정 및 용량(1.5~2배 연장)을 조절한다.5) 혈전용해술 치료 환자의 3~8%에 발생한다(두개 내 출혈 및 대출혈은 1% 미만). 출혈 발생 시 혈전용해술을 중단하고 신선동 결혈장(FFP) 또는 응고제제를 사용한다.찔린 부위는 1~2시간 사정하고 혈액이 새는 부위는 15~20분간 압박 붕대한다.D) 신체의 움직임을 최소화하고 절대 안정시키며 위장계열, 비뇨기계 출혈 증상을 사정한다.E) 환자에게 침대 및 손잡이에 부딪히지 않도록 교육하고 칫솔질도 필요할 때 금지한다.

3. 수술적 치료

가. 관상동맥 바이패스술(CABG: Coronary Artery Bypass Graft) 관상동맥(심장동맥, 코너리 artery) 협착부에 환자 본인으로부터 채취한 정상 혈관을 연결하여 우회로를 만들어 혈류량 회복을 도모하는 수술이다.주로 복재정맥, 좌측내흉동맥, 요골동맥을 이용하여 관상동맥 우회술을 시행한다.

적응증: 왼쪽 중요 관상동맥 질환, 3개의 관상동맥이 모두 문제인 경우(3vessel disease), 2개의 관상동맥이 문제인 경우(2vessel disease), 비수술적 치료에 반응이 없으며 지속적으로 진행되는 심근경색
4. NSTE-ACS에서 일반적 치료와 간호가. 일반 초기 간호1) 침상 안정을 제공하고 흉통 양상을 재평가한다.2) 활력징후 및 산소포화도 등 계속적으로 평가한다.필요에 따라 산소를 제공하고 정맥주사로를 확보한다.4) 초기 심전도 검사 후 심전도 변화를 집중 모니터링한다.(5) 진단을 위한 검사를 실시한다.
나. 항응고제/항혈전제 투여시 간호1) Aspirin은 혈소판 응집과 혈관경련을 예방한다.2) 매일 적은 용량의 Aspirin 투약은 심근경색 위험을 감소시킨다.
C. 항협심증 치료시 간호1) Nitroglycerin은 혈관을 이완시키고 항혈소판과 항혈전의 성향을 가져 죽상경화 과정을 지연시키며 협심증 발작 발생빈도를 감소시킨다.2) Nitroglycerin은 수축기 혈압<90이라면 투여하지 않는다.

IV. 급성 관상동맥 증후군 알고 리듬

Symptoms suggestive of ischemia or infarction 심장허혈 또는 심근경색 증세가 의심되면 즉시 구급대(119)에 신고한다.
2. EMSassessment and care and hospital preparation ö심실세동 발생 가능성이 있으므로 심폐소생술 및 제세동 준비를 한다.ö 아스피린을 투여하고, 필요에 따라 산소, 니트로글리세린, 모르핀 투여를 고려한다.우리나라 구급대에서는 산소와 Nitroglycerin을 적용한다.ö-12 유도심전도를 실시해 ST분절 상승이 있으면 병원에 연락해 발병 시간과 최초 신고 시간을 알려준다.ö만약 병원 도착 전 혈전용해제 사용을 고려한다면 체크리스트를 이용한다.(미국 EMS 기준이므로 한국과는 다소 차이가 있을수 있음)
3. Concurrent EDTassessment (< 10minutes) ö 활력 징후와 산소 포화도를 측정한다. ö 정맥로를 확보한다.ö 병력 조사(history taking) 및 신체검진(physical exam) 실시한다.ö혈전용 해제 체크리스트를 작성한다(금기증 확인). ö 초기 심근효소(cardiacenzymes), 전해질, 혈액응고 검사를 실시한다.ö이동식 흉부 X레이를 30분 이내에 실시한다.ö이 모든 평가는 응급실 도착 10분 이내에 이뤄진다. Immediate ED general treatmentä 산소포화도가 90% 미만이면 4 L/min으로 산소 투여를 시작하고 반응으로 조절한다.ö Aspirin 160~325mg투여(구급대에서 투여하지 않은 경우) ö Nitroglycerin 설하정 또는 스프레이 투여 ö Morphine 투여(Nitroglycerin으로 통증이 호전되지 않는 경우)
4. ECG interpretation 12 유도심전도 시행 및 판독
5. STEMI 전도상 ST 분절상승이 있거나 또는 처음인(또는 처음인 것으로 의심되는) 좌각차단(LBB; Left Bundle Branch Block)을 나타내는 환자; 손상을 강하게 시사하는 징후.
6. 적응증에 따라 적절한 부가적 치료요법을 개시.
7. 증상 발생 후 12시간 이내면 즉시 재관류요법 시행 (PCI : 병원 도착 후 90분 이내, 혈전용해제 : 병원 도착 후 30분이내)
8. Highrisk NSTE-ACS의 경우 öST 분절하강 또는 dynamic T파역전(허혈이 있음을 나타내는 징후)을 보이는 환자 öSTEMI에 해당하는데 증상 발생 후 12시간 이상 경과한 환자
9. 위와 같은 환자 중 심근 트로포닌이 상승하고 있거나 고위험으로 판단되는 환자에서 다음 증상이 있으면 조기에 침습적 중재를 고려 ö불응성의 허혈성 흉부 불쾌감ö반복적이고 지속적인 ST분절변화ö심실빈맥(VT; Ventricular Tachycardia) ö 혈역학적 불안정 ö
10. Low/Intermediate-risk ACS의 경우 정상심전도 또는 ST분절 또는 T파의 비진단적 변화를 나타내는 환자
11. 추가적인 모니터링과 중재를 위해 응급실 흉통구역 또는 적절한 병동 입원 고려