안녕하세요 ‘매일 사정하는 남자’ 장동호 사정사입니다.
최근 백내장으로 인한 렌즈 삽입술(인공수정체 다초점 렌즈 삽입술)의 실손 의료비 문제가 많습니다.저도 블로그에 백내장 수술 실손 의료비 지급 관련 글을 여러번 올려보았지만
그럼 백내장 수술 인공수정체 삽입술에 대한 실무적으로 보험사는 실손 의료비 보상 기준을 어떻게 적용하는지 살펴봅시다.
백내장 수술 인공수정체 삽입술 백내장 수술 관련 실비보험은 크게 2016년 기준으로 약관상 보상기준이 다릅니다.
먼저 2016년 이전에 판매된 실비보험 약관의 보상하지 않은 사항을 보면 안경, 콘택트렌즈 등을 대체할 수 있는 시력교정술은 보상되지 않는다고 되어 있습니다.1601 이전의 약관보상이 아닌 사항 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 보상기준 백내장 수술 적응 중에 해당하는 경우는 지급되지만, 백내장 수술 적응 중 미해당인 경우는(시력교정술 목적), 부지급 한국실손보험에서는 단순한 시력교정술로 인한 수술비용은 지원되지 않습니다.
백내장에 의한 인공 수정체 삽입술의 의료비를 청구하기 위해서는, 세극등의 현미경 검사 등 백내장을 확인할 수 있는 영상이나 사진을 제출하지 않으면 보험 회사는 심사를 실시하지 않습니다.
시력교정술이 보상되지 않는 손해 분쟁이 있는 경우에는 의료자문을 통하여 백내장 진단 및 수술적응 중 심사를 별도로 할 수도 있습니다.
보험 회사는 백내장 이미지나 사진 등의 진료 기록을 협조를 거부한 병원은 의료법 위반으로 신고 대상이라고 주장하고 있습니다만.이에 의료전문 변호사는 보건복지부의 질의 내용을 바탕으로 의료법 위반에 해당하지 않는다고 주장하는 분도 계십니다.
백내장 수술 인공수정체 삽입술 최근 문제가 되고 있는 일부 병원에서 노안 치료 목적으로 백내장이 아닌데 백내장으로 변신시켜(일명 생내장) 과잉 진료를 위하여 보험금 수령에 필요한 서류를 정당한 사유 없이 제출하지 않는 경우 보험금 지급이 거부될 수 있습니다.
보험회사에는 강남의 일부 안과에 대해 공정거래위원회에 제소했다는 기사도 나오고 있습니다.또, 보험 회사로부터 계약자로부터 소송 위임을 받아 병원을 상대로 구상권 청구 소송을 거는 경우도 있습니다.
백내장 관련 인공수정체 삽입술은 실비보험 가입시기에 따라 보상 여부가 달라집니다.꼭기억을해주세요.2016년 이후 판매된 실비보험 약관의 보장하지 않은 사항으로는 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하는 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대장수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 간주합니다)”이 있습니다.
그래서 단초점 렌즈를 사용한 인공 수정체 삽입술은 보상 할 수 있지만, 다초점 렌즈의 경우 보상 받을 수 없습니다.
1601 이후 약관보상 없는 사항안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여대장 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 간주됩니다) 보상기준 약관상 시력교정술 구분명확히에 의하여 비급여수술방법 또는 치료재료 면책1601 이후 보상하지 않는 범위에 시력교정술과 상당한 인과 관계가 있는 비급여수술방법, 검사비 등도 포함하도록 약관을 개정하였습니다.
백내장? 생내장?관련 판례를 살펴보면, 인천지방법원 2018 및 62082의 판례에 따르면 다초점 인공수정체 삽입술을 비급여시력교정술로 보아 약관상 보상하지 않는 손해에 해당한다고 판결했습니다.
또한 건강보험심사평가원 포괄수가제도에 의하여 환자가 입원하여 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 지급하는 제도에 백내장 수정체 수술이 포함되어 있습니다.
포괄수가보험 급여 적용 기준에는 7개 질병군에서 입원한 환자의 수술과 관련된 진료뿐만 아니라 수술로 인한 합병증, 환자가 입원 당시 앓았던 질병의 치료까지 포함됩니다.단, 피로감 등 일상 생활에 지장이 없는 질환 등은 포괄 보수인 보험 급부 적용외가 된다고 합니다.
최근 당사에 문의하고 있는 분 대부분이 백내장 수술비, 갑상선 결절 수술비에 대한 질문을 받고 있습니다.
질문하기 전에 제가 작성한 포스팅은 먼저 보시지요.안녕하세요 ‘매일 조사하는 남자’ 장동호 사정사입니다 백내장 지금까지 한번쯤은 들어본적 있는 병.. blog.naver.com