백내장 수술비용 가격 입원실비보험 지급 대법원 판결 : 통원치료비
1년 전 어머니는 백내장으로 다초점 렌즈 삽입술을 받았습니다.백내장의 처지 방법 1. 다초점 렌즈 : 백내장 + 노안 2. 단초점 렌즈 : 백내장은 망막에 탁함이 생기는 병입니다.노화로 인해 발병하는 문제로 노인 중 70%가 해당 질환을 경험한다고 합니다.
그래서 적절한 시기에 진찰을 받기 위해 어머니도 추적 관찰을 실시했습니다.이 연령대는 대부분 노안도 온 상황이기 때문에 대부분 다초점 렌즈를 삽입합니다.
기존에 있던 부분은 갈아서 없애고 새것으로 교체하는 작업인데요.기계를 사용하는데 5분~10분 정도 걸린다고 합니다.
다다닥
당시 실제로 의료기관으로부터 1천만원이라는 견적을 받았습니다.소개 이벤트로 1백만원 할인을 받아서 총 900만을 납부해야 했어요.
모두 덕이라는 앱으로 평균을 확인해 보았습니다.보통 양안에 적용하는 만큼 평균이 약 560만원대입니다.단초점과 다초점의 구별이 없기 때문에 하나가 된 것 같습니다.
© harpreetkaka, 출처 Unsplash 엄마는 2세대 실비 보험을 가지고 있었습니다.급여 비급여 항목에 대해서 90%까지 보장하고 있거든요.연간 5,000만원 한도로 하고 있기 때문에 900만원에서 810만원을 보장받을 수 있는 것이었습니다.
참고로 백내장은 포괄수가제를 적용하고 있습니다.포괄수가제란?진료를 하는데 시간과 서비스의 양을 고려하지 않고 의료기관에서 책정된 금액을 지급하는 방법, 일반적으로 우리가 진료를 받으면 방문할 때마다 진료비를 납부하게 되죠?하지만 백내장 수술비용은 그렇지 않고 일시금을 한 번에 내면 이후 여러 번 방문해도 별도의 비용을 받지 않는 방식입니다.
© anikoleshi, 출처 Unsplash 2021년부터 진행된 보험사의 백내장 수술에 대한 입원 진료가 아니라는 소송에 대해 서울고법의 답변입니다.이는 2021년 1월에 나온 것으로 최종심에서도 같은 결과가 나왔지만,
백내장 진료에 2시간 걸리는 입원 VS 통원?
우선 보험 약관상의 진료와 입원에 관한 내용입니다.
입원이란 문제가 있어 자택에서의 회복이 어렵기 때문에 의료기관 등에 입실하는 행위를 말합니다.
보험회사 VS 피보험자
다초점 렌즈 삽입술로 처치 완료까지 최종 2시간이 걸렸지만 입원 진료비로 과다한 금액을 청구보험사는 이에 대한 지급을 거절하고 통원의료비를 주장하는 사건 서울고법 2021나 2013354
물론 이때는 2심까지 갔던 사항이기 때문에 대부분 대법원에서도 주장을 바꾸지 않겠다고 생각했던 참이었습니다.그래서 당시 백내장 진료를 받고 싶으신 분이 서둘렀다고 합니다.
그 당시에는 확정판결이 나지 않았기 때문입니다.
일반적으로 실비보험에 가입하면 입원에 대해서는 5천만원 한도로 통원에 대해서는 생보사 20, 손보사 25만원을 적용합니다.거기에 약제비로 손보 5, 생보 10을 줍니다.
© northwoodn, 출처 Unsplash는 공통 사항인 만큼 다른 곳도 마찬가지입니다.
그러나 백내장 치료를 입원으로 보느냐 통원으로 보느냐 하는 문제가 불거진 것입니다.이때 다초점 렌즈든 단초점 렌즈든 아무 상관이 없었습니다.
위의 정보는 고등법원의 판결입니다.
해당 의료기관의 홍보자료를 참고하더라도 진료 1시간 전까지 도착 후 진통제를 투여하고 마칠 때까지 최대 1시간 정도 걸리는 것으로 알려져 있습니다.그리고 회복기는 최대 30분으로 명시하고 있습니다.
따라서 일반적으로는 입원하지 않고 당일 퇴원이 가능한 사안이었습니다.게다가 별도의 입원실도 준비되어 있지 않은데요.
이에 따라 입원을 볼 수 없다고 판단하여 통원으로 처리해야 한다는 판결을 내리게 되었습니다.
최종 대법원 판결은?2022. 6. 16. 대법원 2022다216749 판례에 따르면 백내장입원의료비가 인정되는 항목 ① 처치 후 부작용, 합병증 등의 예상 : 입원 필요성 ② 6시간 이상 진료를 받은 경우
예전에는 단순히 입퇴원 확인서를 통해 5천만원 한도의 질병 외래를 받았는데요.이 기준에 인정되지 않을 경우 30만원의 통원 비용만 받을 수 있습니다.
특히 입원이라는 부분은 입원실 체류시간과 상태를 확인하고 어떤 진료가 필요한지 등의 경위 및 이상행동 발생 여부 등을 종합하여 판단하여야 합니다.백내장을 진료하는 것은 6시간 이상의 관찰이 필요한 작업이 아니라고 판단한 것입니다.
© sasint, 출처 Pixabay로 인해 부작용 및 합병증 등의 후유증이 발생할 수 있다는 사실만으로는 입원할 필요가 없으며 이를 보험에서도 인정하지 않아도 된다는 것입니다.
쉽게 말해 일반적인 백내장 처치 과정은 통원 치료다.그래서 20~25만원(약제 포함 30만)을 받을 수 있는 항목입니다.
이에 의료기관에도 비상이 걸렸습니다.큰 비용이 발생하는 항목일수록 이를 이용할 수 있는 대상자가 크게 줄어들 테니까요.1천만원이나 하는 비용을 단돈 30만원만 돌려받는다면 970만원은 자신이 부담하게 되니까요.
© Parenting up stream, 출전 Pixabay에 의무기록지를 추가로 확인하고 현장심사나 제3의료기관에 자문을 요청하는 방법을 사용할 수 있습니다.이에 부작용이나 합병증 발생 여부와 이에 대한 어떤 조치가 이뤄졌는지 등을 면밀히 검토하겠다는 뜻입니다.
따라서 의료기관에서도 이에 철저히 대비할 것으로 보입니다.
완전히 인정하지 않겠다는 뜻은 아니기 때문에 구체적인 것은 검토해봐야겠지만, 우리 어머니는 적절한 시기에 자주 진료를 받으신 것 같아 안심했습니다.
근데 해보니까 노안이 사라져서 좋다고 하시더라고요.
© 뉴워타, 출처 픽사베이백 내장 수술비용 가격 입원실비보험 지급 대법원 판결: 통원치료비 알아봤는데요. 허드렛일의 개념인데 궁금했던 내용을 정리해봤습니다.
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